MRI 급여기준 들쑥날쑥..척추염 급여-두통·만성손상 비급여

文케어로 MRI 촬영 급증..심평원 비급여 확인요청에 MRI 관련 질의 잇따라

[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 최근 문재인케어 추진으로 MRI에 대한 급여 적용이 늘어나면서 촬영횟수가 급증하고 있는 가운데, 비급여·급여 여부 확인에 대한 민원이 잇따르고 있다.

건강보험심사평가원 수원지원·광주지원 등은 최근 심의한 비급여진료비확인 자가점검 민원사례 결과를 공개하고, 해당 비용 환불을 고지했다.

현재 정부는 건강보험 보장성 강화 계획 추진에 따라 지난해 10월 뇌·뇌혈관 등을 시작으로, 올해 복부·흉부·두경부에 대한 MRI를 급여화했다. 오는 2021년까지 모든 MRI 검사에 대해 건강보험을 적용할 계획이다.

비급여의 급여화 시행 이후 MRI 촬영건수가 2배 이상 급증하고, 진료비 증가폭도 커졌다. 특히 병의원을 중심으로 증가폭이 두드러지게 나타나고 있으며, 건보적용 시행일 전후 6개월간 촬영현황을 의료기관 종별로 구분하면 의원급이 무려 225% 폭증했고, 병원급에서도 139% 증가했다.

급여화가 추진되면서 예상보다 MRI 진료비가 많이 나오거나 비급여로 청구받을 경우, 이를 확인하기 위해 비급여 진료비 확인제도를 이용하는 환자 수도 크게 늘었다.

실제 A환자는 척추수술을 받은 후 2개월이 경과한 뒤 허리통증과 방사통, 오한 등으로 감염내과에 내원했다. 혈액검사 결과, 염증수치 높아 항생제 치료를 받으면서 동시에 MRI 촬영을 하게 됐다.

A환자는 척추염증에 대한 척추 MRI 비용을 비급여로 지불한 것에 대해 의아하게 생각했고, 이에 대해 심평원 진료비 확인 점검을 요청했다.

심평원 측은 "척추 MRI를 판독한 결과 수술에 의한 감염 및 염증으로 확인됐다"면서 "복지부 MRI 급여기준에 따라 올해 5월부터 염증성 척추병증에 대한 MRI가 급여로 적용되기 때문에 환자에게 비급여로 받은 비용을 환불해줘야 한다"고 권고했다.

반면 아직 급여로 적용되지 않은 항목에 대해서도 비급여 진료비 점검요청이 많이 제기됐다.

B환자는 두통이 심해 내과의원에서 진료를 받은후 종합병원에 가서 MRI를 촬영했다. 이에 대한 비용이 비급여로 나오자 심평원에 진료비확인 요청 민원을 낸 것.

심평원 측은 "올해 5월 시행된 뇌·뇌혈관 MRI 급여기준에 따르면, '뇌질환을 의심할만한 두통'에 해당되는 전조 또는 신경학적 이상증상이 확인돼야 한다"면서 "B환자는 이 부분이 확인되지 않은 것은 물론 관련 조짐이 없는 일반 편두통으로 확인돼 비급여 대상"이라고 밝혔다.

C환자의 경우 삐끗한 후 양측 무릎 통증이 발생해 MRI를 촬영했는데, 심평원 진료심사평가위원 자문 결과 "진료기록부 등 관련자료를 검토한 결과 퇴행성 만성손상으로 확인된다. 이는 MRI 급여기준에 해당되지 않기 때문에 비급여"라고 설명했다.

현재 관절손상 및 인대손상-무릎부위 등의 MRI 촬영이 급여화됐지만, 이는 급성일 경우에만 해당된다.

D환자 역시 MRI 급여기준에 적합하지 않아 비급여 비용을 지불했다. D환자는 퇴행성관절염 진단기준 KL grade 3으로 갑작스럽게 주저 앉으면서 걷지 못하는 상황이 발생하자 MRI를 촬영했는데, 이는 급성 손상도 아니며 외상으로 인한 급성혈관절증도 확인되지 않았다.

E환자는 축구를 하다가 다치면서 발생한 통증으로 MRI를 촬영했으나, 이는 단순한 인대손상(발목)이기 때문에 MRI 급여기준(관절손상 및 인대손상-무릎부위만 해당 등)에 해당되지 않아 비급여 비용 처리가 적합하다고 판정됐다.